Conectados - Espacio Terapéutico Integral

Datos del Paciente

Apellidos

Nombres

D.N.I.

Fecha de Nacimiento

Diagnóstico

Fecha de Vencimiento del CUD

Observaciones

Medio

Prepaga Obra Social Particular Mutual

Nº de Afiliado

Nombre OS

Médico Prescriptor

MP

Especialidad

Escuela

Turno

Contacto en la Escuela

Cel. Contacto (Escuela)

Actividades Extraescolares

Nombre de la Madre

Nº Celular

Nombre del Padre

Nº Celular

Email de Contacto

Hermanos (Nombre y Edad)